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威海市第九期工会会员爱心互助补充医疗保险 工程政策解读

威海市第九期工会会员爱心互助补充医疗保险 工程政策解读

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  一、保障项目主要调整内容

  1、已退休人员、退休返聘人员、长期离岗病休人员(长期离岗病休是指超过《企业职工患病或非因工负伤医疗期规定》中按照工作年限规定的医疗期)不得参加本项目。

  医疗期是指企业职工因患病或非因工负伤停止工作治病休息不得解除劳动合同的时限。《企业职工患病或非因工负伤医疗期规定》中第三条规定:

  企业职工因患病或非因工负伤,需要停止工作医疗时,根据本人实际参加工作年限和在本单位工作年限,给予三个月到二十四个月的医疗期:

  (一)实际工作年限十年以下的,在本单位工作年限五年以下的为三个月;五年以上的为六个月。

  (二)实际工作年限十年以上的,在本单位工作年限五年以下的为六个月;五年以上十年以下的为九个月;十年以上十五年以下的为十二个月;十五年以上二十年以下的为十八个月;二十年以上的为二十四个月。

  2 、参保单位在职会员数在5人(含)以上25人以下的,须全员参加;参保单位在职会员数在25人(含)以上的,参保人数不得低于本单位参加城镇职工基本医疗保险人数的80%。

  5人以下单位人员参保,必须全员参保,且符合下列两个条件:一是单位建立了工会组织;二是参保时必须携带成立工会组织的相关批复和缴纳社保的具体人员名单明细。

  3、缴费方法:缴费分为对公帐户转帐和现金银行缴存两种方式,不接受支票和现金缴费。

  对公账户转账:申请材料网上审核合格后,参保单位可通过单位网银付款的方式进行转账。请务必在转款时备注参保单位的全称(不要写简称)和“工会项目”字样,留存转账成功页面截屏图片/业务回单。

  现金银行缴存:申请材料网上审核合格后,请到银行缴存现金后,留存银行现金交款回单。选用此方式缴费的需要提供无对公账户证明(附件5)和经办人身份证复印件。

  4、住院津贴仅限于在一个保障期内因各种疾病或意外伤害在公立医疗机构住院期间进行手术或输液治疗的天数。

  住院津贴保障范围,去掉二级以上,扩大到所有公立医疗机构,包含镇级卫生院。

  5、每次住院的给付日数以90日为限(两次住院间隔不超过30天,视为一次住院)。参保会员多次住院的,累计给付日数以180日为限。

  注意:住院津贴险中“两次住院间隔不超过30天,视为一次住院”。

  6、新增4元特惠健康包保障责任。

  新增男、女特定疾病保障和意外伤残保障。最高保障4000元。

  二、参保注意事项及需要进一步明确的内容

  1、单位可以使用工会经费为职工统一参保。

  2、参保缴费时间为:2018年3月12日至4月30日,逾期网上参保系统关闭,不再办理。

  3、缴费分为对公帐户转帐和现金银行缴存两种方式,不接受支票和现金缴费。两个保障项目现金银行缴存都需要开具无对公账户存款证明和经办人身份证复印件。

  4、电子发票问题:住院医疗险的发票可以到参保系统自动下载;住院津贴险的发票可以网上自行下载,也可递送(在参保系统自动勾选)。

  5、跨期问题:连续参保会员有跨期理赔情形时,统一归到前一个保障期进行理赔,与后一个保障期发生的医疗费用不再进行累加。跨期住院有效期为3个月,也就是出院后90日内必须申请理赔。

  6、住院医疗保障项目除外责任中规定:腰部、颈部、关节炎症、皮肤类四种种类疾病,采用针灸、推拿、艾灸、中药等非手术治疗方式产生的费用,不予报销。病种的鉴定是以住院病例中的主要诊断为依据。

  7、参保会员申请住院保障项目理赔金,需在医院(或医保部门)最终出具的医疗费用专用收据或结算凭证之日起90日内提出。(最多延长至半年,但跨期住院有效期为3个月,也就是出院后90日内必须申请理赔)。

  8、异地住院人员,如直接结算的,提交材料分别参考“住院医疗项目”或“住院津贴项目”中报销相关规定;回参保地医保机构报销的,除须提交住院发票复印件、威海医保开具的统筹结算单(可到医保处打印或者网上自行打印)外,其他材料同本地就医报销材料一致。

  9、参保会员如果有其他商业保险需申请医疗费用补偿,或者大病保险年底需报销的,请在递交理赔所需资料时留存好复印资料,以备后续报销使用。